АНКЕТА УЧАСТНИКА 
4-ой Всероссийской конференции
«Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации»

(31 марта – 2 апреля 2010 года)

Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________	
Должность _________________________________________________________
Ученая степень _____________________________________________________
Ученое звание ______________________________________________________
Название организации _______________________________________________
Страна _______________________  Город _______________________________
Почтовый индекс, адрес _____________________________________________
___________________________________________________________________
Телефон _______________________  Факс ______________________________
Код города _____________________   E-mail  ____________________________
Укажите варианты участия в конференции
 Участвую с докладом	 Участвую без доклада	
 Участвую в выставке	 Только публикации	
Тема доклада _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Секция ____________________________________________________________
Наименование экспозиции (оборудование, программный продукт) _________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата ____________________  Подпись _________________________________
 (499) 166-06-75; факс (495) 254-98-05
123994, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, РМАПО (для кафедры ГБО)